例えば、「設計変更が入ったのに、設計変更前製品を出荷してしまいクレームが来た。」ケースを考えてみましょう。, 勢い余って6回も遡ってしまいましたが、どこかをまとめて5回にしてもOKです。 対策書作成の技術 , ・なぜラインでは変更前と変更後の二つの治工具がある事に気付かないのか?もし気づいていたら、なぜ変更前治具を使用したのか。, そして、文章を修正(追記、削除、変更など)するか、文章は変更せず指摘された時に口頭で回答するか、メールで回答するかを決め、必要に応じて文章を修正します。, 文章を修正する際にも、「管理項目に入っていたか?」「入っていたらなぜできなかったのか?」「そもそも管理項目に無かったのか?」を必ず意識して記述しましょう。, ■ 現場へ設計変更ロットの情報を共有する仕組みがある場合 (なぜなぜ分析を用いてまとめるのであれば、5個目から順に繰り上がってゆく様に。), 発生原因のポイントとして、実際その現象に至る要因は多々あるかと思いますが、一つだけに絞り込む事です。, 「工程Aの条件AA外れの場合、工程Bの作業方法の間違い、工程Cの条件CC外れの場合で発生する可能性があります。しかし、工程Bと工程Cの確認結果異常は見られなかった為、工程Aでの問題と判断します。」, また、少し知識のある客先であれば、他の取引先でも同じ現象でクレームを発行した事がある場合が多く、我々からの回答を事前に予想している事があります。, その様な場合であれば、実際の発生原因とは異なっていたとしても、客先が予想している通りの回答で作成して提出した方が、説明が楽になると思います。, 具体的な発生原因の書き方ですが、一番簡単なのは自分で「なぜなぜ分析」をやる事です。, 客にやらされた場合は5回繰り返せとか、非常に面倒なものですが、自分で対策書を書くためであれば、楽にまとめる事が出来る優れものです。 「reason」は「理由」、「cause」は「原因」と理解している方が多いと思います。でも、実際使う時に、どちらを使うのか時々迷うことがあります。, 例えば、「待ち合わせに遅刻するよ」と聞いた時に、「What is the reason?」と聞くのか、「What is the cause?」と聞くのか迷います。, 例えば、「今日で、仕事辞めたいのですが」と聞いた時に、「What is the reason?」と聞くのか、「What is the cause?」と聞くのか迷います。. 彼が辞職する理由は、彼は病気だったからです。 The reason of his resignation is because he was sick. ・回収した時のチェックシートがあるべきだと思うが、準備していないのか?準備していたのなら、なぜそこで確認できなかったのか? 根本原因を探る際に、なぜなぜ5回というのがありますが、なぜなぜを「なぜ発生させてしまったか(なぜそのような記述をしてしまったか)」と「なぜ流出してしまったのか(なぜテストで防げなかったのか)」という観点があるというのが面白かったので、そんな感じでやってみます。 まだ、少し理解し難い様に思います。, 「夫婦喧嘩があった。」「突然解雇された。」など、何かトラブル的なことが発生した、あるいはこれから発生する、それについて尋ねる場合です。, 「転職した。」「10日間の休暇を取った。」など、特にトラブル的な要素がなく、それについて尋ねる場合です。, 「ごめんなさい20分遅刻しちゃった。」 「I’m sorry, I was late for 20 minutes.」, 「問題ないよ。理由は何?」 「No problem. ・なぜ回収されていなければならない変更前治工具が技術部署に無いのに、差し替え完了と判断したのか?だれが判断したのか。 「cause」 は、ある結果・行動を引き起こす直接の原因となるもの。 「reason」 は、ある行動をしたり信念などをもつようになった理由。 . ©Copyright2020 レジリエントメディカル より安全な医療システムを実現する.All Rights Reserved. ⑦ 発生原因と調査結果 この2つの項目は一緒にしても差支えないかと考えます。 違いとしては、発生原因は単純明快な「原因」です。 うだうだ書かずに、「***がこの現象の発生した原因です。」と直接的な原因を一言で記述します。 (なぜなぜ分析で言えば、一つ目の「なぜ? アメリカにおける離婚の主な原因は何でしょうか?  What do you think is the main cause of divorce in America? 「設計変更前の治工具がラインに置いてあった為、その治具を使用し加工してしまいました。」 この時点で技術部署には変更後の治工具が無かった事から、差し替え完了と判断してしまいました。 What was the cause?」, 1時間を持たされて問題と認識して、その原因を尋ねているので、「cause」を使っています。, 再度、まとめますと、ある事象を問題と捉えずに、その訳を尋ねる場合には「reason」を使い、ある事象を問題やトラブルとして捉え、その原因について尋ねる場合には「cause」を使います。. (但し、客から突っ込みが入る可能性がある内容は盛り込んだ方が無難です。), 発生原因: もしくは、 ・(もし変化点管理があったとしたら)なぜ標準書にあるのに実施できないのか?, この様な内容を考慮しながら、客先の質問を先回りして考え抜き、対策書に盛り込みます。, 設備のトラブルで発生した場合はトラぶった証拠写真、設定間違いのしやすい操作盤であれば操作盤の写真、異物が付着しているならその異物の写真など。, 証拠写真があった方が理解しやすく説得力が増しますし、対策前後の比較としても使用する事ができます。, 上にも出てきた「なぜなぜ分析」ですが、5回必ず繰り返せと客から言われると非常に苦痛なものです。, 提出用の書類では、無理やりにも分解して5回分埋めますが、「3回でいいだろ!」といつも思います。, システムを弄るのは大掛かりになりますので、そこまで掘り下げるのは本当に必要な時以外は避けた方が良いでしょう。. (5回目と6回目の内容はほぼ同じだから、まとめて良いでしょう。), 本当は、「治具への訂番の改定を忘れていた」とか、「生産時の変更点確認がされていなかったので気付かなかった」とか、複合的な要因は多々ありますが、その辺りには触れず一個に絞ります。 ・過去に提出した品質保証体系図には、変化点管理があるが、「情報共有の内容」は無いのか? 発生原因 vs. 流出原因: 英語訳 : reason for incident vs. reason for oversight: 入力者: Leochan: 07:45 Oct 24, 2007: 日本語から英語への翻訳 [PRO] Tech/Engineering - 製造 / 工程管理; 日本語の用語またはフレーズ 発生原因 vs. 流出原因: 発生原因は、不良が何故発生したか 流出原因は、工程内で発生した不良が … ・何故その様な仕組みが構築されていないのか? Feel always in English. 原因は何ですか? What was the cause? 「管理項目に入っていたか?」「入っていたらなぜできなかったのか?」「そもそも管理項目に無かったのか?」, 技術担当者が新旧治工具を差し替える手順になっていたが、新治工具をラインへ渡し、旧治工具を回収しなかった為。. Don't think deeply. (なぜなぜ分析の1番目の内容を記述します。), 管理項目に無かったのか、管理項目にあるが守らなかったのか、管理項目にあるが間違える可能性があったのか。, 「設計変更時には、技術の担当者が設計変更後の治工具を持ちラインへ出向き、変更前の治工具と交換します。 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); なぜなぜ分析を行う前に「何のために」分析を実施するか明確でなければなりません。また、分析する課題が間違っていれば、当然ながら分析の結果も的外れなものとなります。そのため、なぜなぜ分析を実施する場合には、まず分析する課題を抽出して明確にする必要があります。, 分析の対象を明確にするコツは、性急に分析課題を決めつけないことです。例えば何らかの問題が発生し、その問題を解決するために分析を行う場合、「何が問題であったのか」をしっかりと吟味することが大切です。, この段階で課題を明確にできていないと、分析は結果的に大きく的を外れることになってしまいます。, この例の場合、分析の対象が「患者が転倒した」だけでは分析内容は違ってきます。なぜなぜ分析を実施しても、曖昧な原因にしか辿り着かないでしょう。, 課題を絞り込むとは、発生した事象を具体的に表現するということです。なぜ具体的に表現する必要があるかというと、一義性のない表現だと複数の捉え方が可能になり分析の方向性が異なってしまうからです。そのため、分析対象となる課題は「一義性のある具体的な表現」であることが重要なのです。, なぜなぜ分析は言葉による分析です。そのため「なぜ」という問いも、なぜに対する「答え」も的確な言葉が重要になってきます。曖昧で遠まわしな言葉や事実を捉えづらい言葉では、分析が正確にできなくなってしまうためです。, 事象をありのまま表現するコツは、出来事を「見たまま」に表現することです。例えばインシデントの原因分析を行う場合なら、「注意を欠いた」「危険を見落とした」などのザックリした表現ではなく、「何を」「どうした」のかをストレートに表現する必要があります。, 「注意を欠いた」「危険を見落とした」などの表現には、暗黙のうちに前提となる「正解」が含まれています。前提となる正解とは「本来すべき(すべきではない)」ことです。, つまり、「どうすべきこと」を欠いたのか、あるいは見落としたのかが大切だということです。, なぜなぜ分析の目的は原因の究明それ自体にあるのではなく、再発の防止が目的なので原因を正確に特定する必要があります。曖昧な表現や大雑把な表現ではなく、具体的かつ「ありのままを表現する」ように心がけましょう。, 分析を進めるにあたっては、つながりや順序を踏まえることが大切です。なぜなぜ分析でよくみられる間違えとしては、分析を進めることを優先するあまり「なぜ」→「答え」の連続が飛躍していることがあります。, 分析を進める上で重要なのは、いかに漏れなく原因を抽出するかです。そのため、1つ1つの問いに対して的確な答えが求められるのです。, 例えば下の図のように連続性のない問いと答えが続いたり、漏れが生じると真因に辿り着くどころか、全く違う方向に導かれてしまう可能性があります。, なぜなぜ分析を進める際には、直近の「なぜ」に対して「答え」がつながるかを確認しながら行いましょう。また、事象の順序を踏まえて進めることが大切になります。, 主語がハッキリとしない言葉だと誰がどのようにすべきであったのか明確になりません。また、「何が」「どう」問題があったのかも漠然としたままです。, なぜなぜ分析を行う際には、「見たまま」を明確にすることが大切です。主語が抜けた言葉だと、複数の解釈ができてしまったり、状況を正確に把握しにくくなります。, そのため、なぜなぜ分析を進める際には、「主語」「出来事」をセットで考えるようにしましょう。, 発生した望ましくない事象の原因を掘り下げていくことで真因を把握するために、なぜなぜ分析は有効な手段です。しかし、真因を把握することは、あくまでも再発防止のための手段に過ぎません。分析の目的は再発防止であることを忘れずに分析を行いましょう。, 望ましくない事象には必ず原因があるものです。しかし、原因というのは1つだけとは限りません。複数の原因が相互作用して発生することも多々あります。, また、原因には複数の要因が取り巻いていることもあります。そのため、原因というのは実際とても見つけにくい側面もあるのです。要因に囚われて真因を見落とすことが無いように、しっかり要因と原因の区別をしましょう。, なぜなぜ分析を進めていくと、人のミスやエラーが見つかることもあるでしょう。人間が介在する業務を行う以上は、人間のミスやエラーは避けられないかもしれません。, しかし、なぜなぜ分析を進める中で、人のミスやエラーに囚われると真因がわからなくなったり事実が歪んでしまう可能性があります。分析を進める中で人のミスやエラーが発見されると後知恵バイアスが働いたり、ミスやエラーを過大視することで事実が正確に見れなくなってしまうことがあるためです。, 大切なのは人のミスやエラーを原因とするのではなく「なぜミスやエラーが発生したのか?」という状況を確認していくことなのです。, なぜなぜ分析は、業務中に発生する可能性のある事故の未然防止、あるいは再発を防止するために行います。そして分析の対象となるのは、業務の安全な運行に対して脅威となりうるものになります。, 例えば実際に院内で発生した有害事象の再発を防止する場合です。多くの場合、実際に発生した有害事象を課題として、その事象に対して対策を行うわけです。, しかし本来、なぜなぜ分析の課題となりうる論点は「事象そのもの」ではありません。分析の際に事象を論点として進めた場合、あまり価値的な結論に至ることはありません。なぜなら事象はあくまでも観察事実であって、問題の本質ではないからです。, 1つの有害事象が発生した場合、わりと多くの人々が「事象そのもの」を課題の論点として分析を開始します。発生した出来事はハッキリしており、あえて分析する課題を検討することに時間を割く必要はないと考えるのです。, しかし一方で、対策をするための分析をするにあたって、解決すべき問題の論点をしっかりと検討することは極めて重要な作業でもあります。その理由は、対策のために行う分析の過程において、対象となる「課題の設定」は最上流の工程にあたるからです。, もし仮に誤った課題を設定した場合、その後は誤った課題に対策案を立てる作業となり、結果的に価値的な対策を行うことができなくなってしまうのです。, 事象は不可逆的なものであり、時間を巻き戻して「事象」が発生した時点に遡り対策することはできません。対策を実施しようとした時には既に「事象」は発生した後であり、事象に対して誰も対策を行うことはできません。, 一方で、結果として価値的な対策を実施するための本質的な課題もしくは論点をイシュー(issue)といいます。そしてそのイシューをしっかりと検討することで、より本質的な課題のために対策を行うことができるのです。, ハーバード大学大学院の教授でリーダーシップの研究者でもあるロナルド・ハイフェッツ教授は、課題には2種類あると指摘しています。その2種類を示したのが以下の図になります。, すべき手順やマニュアルがハッキリしており、それを遵守しなければ達成できない課題などが当てはまります。さらに日常業務に置き換えた場合、安全に業務を行うために絶対に遵守しなければならないこと、あるいは安全を実現するために必要な事柄が明確になっている課題です。, 適応を要する課題は、必ずしも言語化できないような実務経験による知恵や勘のようなものです。例えば教科書を読めば何となく理解できるものでも、実務の中で身につけなければ完全には理解できないような課題がこれに当たります。, なぜなぜ分析でいえば、再発防止のために対策案を立てたものの、実際に対策を実行してみなければ効果が検証できないような不透明な課題などがあります。, この2つの課題を分けて考えることが重要な理由は、すぐに適応できないような課題に対して、あたかも明確な課題であるかのように対策を立て、それが結果的に価値のない対策に陥ってしまうことを回避できるからです。, 2種類の課題を踏まえた上で、どのように課題を決定していくとよいのかを次に解説します。, なぜなぜ分析は、インシデントやアクシデントに対して講ずる手段です。そのため、分析には当然ながら「課題」が必要となります。以下の図は、本質的な課題を決定するための流れを表したものになります。, 分析をする場合、そうする機会となった「事象」があるはずです。わりと多くみられるのが、この事象をそのまま課題として設定し、分析から対策の立案そして対策実施まで進みます。分析や対策の立案には多くの時間を割きますが、課題の決定にはほとんど時間を割かないのです。, 前述したとおり、課題の設定は対策という一連の工程における最上流の工程です。つまり、正しい課題の設定をしなければ、その後の工程は解決したい問題の対策にならない可能性があります。, 例えば組織全体として「安全」という課題を検討する場合、それは組織的な大きな論点、つまり大論点となります。一方で現場レベルで安全を検討する場合、それはより実務的で具体的な行動に直結するものとなります。このように、なぜなぜ分析をするといっても、それを検討する立場によって、「視座」「視野」「視界」が変わり、見える世界にも差異が生じるのです。, 課題には階層性があり、その対象となるレベルによって対策案も変わります。この図では中心に向かうほど現場レベルの課題に近づいていきます。より実務的な対策を要するということです。, 例えば組織全体として掲げた安全指針も、現場レベルではより実践的な対策として落とし込まなければ意味がありません。では全体的な指針が不要であるかというと、それも必要なことです。, つまり分析の対象となる課題や論点を設定する場合には、その対策はどのレベルで重点的に実施していくのかを検討しなければならないということです。, また、課題や論点を設定する場合に注意が必要なのは、課題や論点は「動く」という事実です。つまり課題や論点は動的なものであり、静的にとらえにくいものであることです。このような課題や論点の性質を踏まえた上で、適時適切な課題の設定をしていくことが重要です。, ここまでなぜなぜ分析の課題をどのように設定していくかを解説してきました。しかし、ここでもう1つ付け加えておきたいのは、課題というのはそもそも仮説に過ぎないということです。, つまり、課題を設定する時点で100%正しいと言い切れるものではなく、対策をするにあたって最も課題と言える可能性が高いものであるということです。そして、その課題の設定が1つの仮説であるとするなら、やはりその仮説の「検証」を行う必要があります。, この図でいう「仮説」とは、つまり分析の対象となる「課題」のことです。別な言い方をすると解決したい問題のことです。もしもこの仮説を「事象」とした場合、このイシューツリーは単なる出来事流れ図になります。, 例えば「少子化問題」を例にすると、少子化というのはあくまでも観察できる事実でしかありません。それ自体が善であるか悪であるかは、それを評価する人の考え方や立場などによっても変わります。しかし、その少子化によって副次的に発生する問題もあります。例えば労働人口の減少、あるいは多くの高齢者を支える年金問題などです。, なぜなぜ分析も同じです。なぜなぜ分析という大きな枠組の大論点も、より現場レベルの実務的な論点として対策を検討しなければなりません。実際に事故が発生するのは基本的に「現場」だからです。, そのため、設定した課題が適切であったか否かを、論理的に議論し検討すること。そして対策の立案や実施をする際には、設定した課題が適切であったかを検証する必要があるのです。, なぜなぜ分析を実施する際には、分析や対策の立案だけに時間をかけるのではなく、対策の工程において最上流にあたる課題の設定に十分な検討が必要です。, なぜなぜ分析は問題の真因を特定するのに非常に有効な手法です。分析の過程において、自分たちを取り巻く環境や状況について「振り返り」を行う貴重な機会にもなります。, RCA(根本原因分析)を実施する中で「なぜなぜ分析」を行う場合には、とても重要な分析になります。もし仮にここで真因を間違えて特定してしまえば、その後に行う再発防止のための対策も的外れなものとなる危険性もあります。, そのため、RCAを実施する過程において、なぜなぜ分析のパートは時間的にも労力的にも最も比重の高い部分であるといえます。, また、なぜなぜ分析を進める際には、原因に漏れがないように「なぜ」という問いが無くなるまで継続することが重要です。原因は1つとは限りません。, 分析の目的が再発防止のためであり、真因を見つけること自体ではないことを忘れずに進めていきましょう。. 火災の原因は何ですか? What is the cause of the fire? ・変化点管理標準書の提出を要求される。 なぜか私の息子が早起きした。 My son woke up early for some reason. 性格の不一致が離婚の原因と思われる. ・現場は設計変更ロットの情報を受け取っていたのに、何故それを無視してしまったのか?, ■ 現場へ設計変更ロットの情報を共有する仕組みが無い場合 What was the reason?」, 問題とは認識しないけれども、その原因を尋ねているので、「reason」を使っています。, 「ごめんなさい、1時間も遅刻しちゃった。 「I’m sorry, I was late for an hour.」, 「どうしたの?何が原因なの?」 「What’s happen? 離婚の原因は不明だ。 The cause of divorce is unknown. ・何故設計変更ロットの情報が、現場まで伝わらなかったのか? (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); うだうだ書かずに、「***がこの現象の発生した原因です。」と直接的な原因を一言で記述します。 彼の死因は酒であった。 Wine was the cause of his death. 2020 All Rights Reserved. これが私が欠席する理由です。 This is the reason I am absent. The reason for their divorce is probably the incompatibility of their temperaments. ・なぜ差し替えなのに、変更後の治工具のみをラインへ置いてきたのか? なぜなぜ分析を実施する際のポイントやコツと注意点を事例もまじえてわかりやすくやり方や書き方を解説しています。rca(根本原因分析)を実施する過程の中で、もっとも大切な「なぜなぜ分析」。分析は原因に漏れがないように進めましょう。 「because of」「due to」「owing to」「thanks to」の違い, 提案の「proposal」「suggestion」「offer」「proposition」の違い. Copyright© 今回はラインリーダーが不在であった為、変更前治工具をラインから回収する事ができませんでしたが、変更後の治工具をラインへ置いてきてしまいました。 この為、製造ラインでは既存の旧治工具を使用した状態で生産を行ってしまいました。」, ・製造ラインには、設計変更ロットが流れる情報は渡っていなかったのか?設計変更ロットがどのロットからか明確になっていなかったのか? (なぜなぜ分析で言えば、一つ目の「なぜ?」にあたる内容。), そして、一行空けて、その結論に至った理由を調査結果として記述します。 「夫婦喧嘩があった。」「突然解雇された。」など、何かトラブル的なことが発生した、あるいはこれから発生する、それについて尋ねる場合です。 理由は何ですか? What was the reason?